Contraente Indirizzo
Cap Cittā Pv
>Tel. / Fax /
e-mail
Cod. Fiscale Partita Iva
Professionisti dello studio:
Altre assicurazioni: Compagnia*
Num. Massimale milioni Effetto
Scadenza / /
Se cessate indicarne il motivo
L'assicurando ha ricevuto richieste di risarcimento e o avvisi di garanzia SI NO
Se si quando
e indicarne il motivo
L'assicurando č a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possano dare luogo a richieste di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contrattoSI NO
In caso affermativo riportare informazioni dettagliate
L'Assicurando ha in corso provvedimenti disciplinari da parte dell'Ordine SI NO
Iscritto Albo
Nr. Iscr. Albo della Provincia di
Compagnia delegataria:
Estensioni richieste
estensione alla R.C.O.
eclusione imposte e ammende ai clienti
Fatturato preventivato €
R.C. Massimale milioni di €
Durata anni con tacito rinnovo
Premio Annuo Rc
Pagamento
Immediato con copertura dalle 24 del / /
A mezzo Bonifico Assegno Alla consegna della polizza
A mezzo Carta di credito Carta SI VISA
Luogo data / /