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MODULO DI PROPOSTA POLIZZA DI RESPONSABLITA' CIVILE
 
 
 
 
 

 

 


Contraente 

Indirizzo  

Cap   Cittā     Pv

>Tel. /       Fax /

e-mail

Cod. Fiscale Partita Iva

Professionisti dello studio:

Altre assicurazioni: Compagnia*

Num.   Massimale   milioni Effetto  

Scadenza / /

Se cessate indicarne il motivo

L'assicurando ha ricevuto richieste di risarcimento e o avvisi di garanzia  
SI NO

Se si quando  

e indicarne il motivo

L'assicurando č a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possano dare luogo a richieste di  risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto
SI    NO

In caso affermativo riportare informazioni dettagliate      

L'Assicurando ha in corso provvedimenti disciplinari da parte dell'Ordine
SI   NO

Iscritto Albo

Nr. Iscr. Albo   della Provincia di

Compagnia delegataria:

Estensioni richieste

estensione alla R.C.O.

eclusione imposte e ammende ai clienti

Fatturato preventivato  €

R.C. Massimale milioni di €

Effetto / /   Scadenza / /   

Durata anni con tacito rinnovo

Premio Annuo Rc

Pagamento

Immediato con copertura dalle 24 del    / /

A mezzo Bonifico Assegno Alla consegna della polizza

 
A mezzo Carta di credito Carta SI VISA 

Luogo   data / /