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MODULO PROPOSTA POLIZZA RC MEDICO
 
 
 
 
 

PROPOSTA POLIZZA RESPONSABILITA' CIVILE E DIFESA LEGALE

PER IL MEDICO E PER IL PERSONALE SANITARIO 
CONTRAENTE  
INDIRIZZO  
CITTÁ  
CAP
  
Prov.
EMAIL  
Cod. Fis.  
Tel. Ab.
Fax
  
DATA di nascita   LUOGO di nascita  
Prov.
Studio ind.
Cittā Cap   Pv
Tel. Studio    Fax  
Ospedale
Reparto
Tel. Ospedale
Fax
Altre assicurazioni: Compagnia

Num. Massimale Effetto Scadenza

Se cessate indicarne il motivo
L'assicurando ha ricevuto richieste di risarcimento SI   NO

Se si quando e indicarne il motivo
L'assicurando ha ricevuto avvisi di garanzia SI   NO

Se si quando e indicarne il motivo

L'assicurando ha ricevuto disdette di polizze di responsabilitā civile SI   NO

Se si quando e indicarne il motivo
L'assicurando a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possono dar luogo a richieste
di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto SI NO

In caso affermativo riportare informazioni dettagliate
L'Assicurando č incorso in provvedimenti disciplinari da parte dell'Ordine SI   NO
Laurea conseguita nel     Nr. iscrizione all'albo di 
Iscritto all'associazione  

se altra associazione indicare qui Nr. iscrizione
Iscritto all'associaz. sindacale  

se altra associazione indicare qui Nr. iscrizione
Specializzato in
Forma prescelta
      
Compagnia Delegataria
Estensioni richieste
Difesa legale
SI   NO
+ 83 EURO sul premio annuo massimale 21.000,00 EURO per sinistro
Massimale richiesto
  
ATTENZIONE IL MASSIMALE INDICATO E' IN EURO
Effetto
 
Scadenza
 
Durata anni 1 UNO con tacito rinnovo
Premio Annuo Finito in EURO  

Modalitā di pagamento prescelta:
(Il pagamento potrā essere effettuato solo dopo conferma scritta da parte dei nostri uffici dell'emissione della polizza).

Bonifico Vaglia Assegno Contanti

NOTE E RICHIESTE PARTICOLARI
PER CONTATTARVI:
nome e cognome
indirizzo e-mail
telefono con prefisso
fax con prefisso
è nostro cliente? SI NO
   
N.B. I tempi di risposta sono nell'ordine delle 8/24 ore lavorative.

       
 
 

ASA BROKER STEFFANO
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