Contraente  
 
Indirizzo  

Cap   Città     Pv

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e-mail

Cod. Fiscale Partita Iva

Professione esercitata:

Professionisti dello studio:

Altre assicurazioni: Compagnia*

Num.   Massimale   milioni Effetto  

Scadenza / /

Se cessate indicarne il motivo

L'assicurando ha ricevuto richieste di risarcimento e o avvisi di garanzia  
SI NO

Se si quando  

e indicarne il motivo

L'assicurando è a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possano dare luogo a richieste di  risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto  SI    NO      

In caso affermativo riportare informazioni dettagliate      

L'Assicurando ha in corso provvedimenti disciplinari da parte dell'Ordine  
SI    NO

Iscritto Albo

Nr. Iscr. Albo   della Provincia di

Compagnia delegataria:

Estensioni richieste  

estensione alla R.C.O.

eclusione imposte e ammende ai clienti

Fatturato preventivato  € 1.000.000

R.C. Massimale 1 milione di €

Effetto / /   Scadenza / /   

Durata anni con tacito rinnovo

Luogo   data / /