Spettabile Banca
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Agenzia Nr. ___________
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e per conoscenza

Spett. ASABROKER
Viale di Porta Vercellina, 20
20123 Milano MI

ORDINE DI ADDEBITO

Con la presente Vi prego di voler addebitare sul mio conto corrente Nr. _____________________
la somma di € ______________________ con valuta ___/___/___
Tale somma dovrà essere da Voi bonificata a ASABROKER - ASSIMEDICI c/o Banca Popolare di Milano - Via Motta 6 20144 Milano conto corrente 612 CAB 01672 ABI 05584  con casuale pagamento polizza:
Compagnia _______________________________________________________
Ramo ___________________________________________________________
Nr. ___________________________ Scadenza del |___|___|________|
Intestata a _________________________________________________________________________
Certo di un Vostro sempre tempestivo riscontro porgo distinti saluti.

Firma del correntista ___________________________________


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Cognome Nome
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Indirizzo
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CAP Città Prov.
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Telefono