PROPOSTA POLIZZA RESPONSABILITA' CIVILE
E DIFESA LEGALE PER IL MEDICO
E PER IL PERSONALE SANITARIO

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Contraente______________________________________________________________________

Indirizzo________________________________________________________________________

Cap _______Città __________________________________________ Pv _____

Tel. Abitazione. ____/________________ Fax ____/_______________________

E-MAIL _____________________________

Cod. Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Data di nascita ___/__/____Luogo di nascita ______________________ Pv____

Studio indirizzo_____________________________________________________________

Cap _________ Città__________________________________ Pv ______

Tel. Studio ____/_____________________ Fax _____/___________________

Ospedale______________________________________________

Reparto_______________________________________________

Tel. Ospedale ____/___________________ Fax _____/____________________

Altre assicurazioni: Compagnia_________________________________

Num. ________ Massimale ______Effetto|__|__|___| Scadenza |__|__|____|

Se cessate indicarne il motivo_____________________________________

L'assicurando ha ricevuto richieste di risarcimento SI |__| NO|__|

Se si quando |___|___|____| e indicarne il motivo __________________________

L'assicurando ha ricevuto avvisi di garanzia SI |__| NO|__|

Se si quando |___|___|____| e indicarne il motivo __________________________

L'assicurando ha ricevuto disdette di polizze di responsabilità civile SI |__| NO|__|

Se si quando |___|___|____| e indicarne il motivo ___________________________

E' l'assicurando a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possono dar luogo a richieste di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto SI |__| NO|__|

In caso affermativo riportare informazioni dettagliate _________________________________________________________________

L'Assicurando è incorso in provvedimenti disciplinari da parte dell'Ordine SI |__| NO|__|

Laurea conseguita nel_____ Nr. iscrizione all'albo______________

Iscritto all'associazione _______________________ Nr. iscrizione ______________

Specializzato in _________________________________________________

Forma prescelta ___________________________________________________

Compagnia Delegataria _____________________________________________

Estensioni richieste _________________________________________________

Difesa legale solo Penale SI |__| NO|__| (se si aggiugere € 83 al totale dovuto)

Massimale richiesto ________.000,00 €

Effetto ____/____/____ Scadenza ____/____/____ Durata ______ anni

Premio Annuo Finito RC __________ Difesa legale _________ Totale __________

Modalità di pagamento prescelta:

(Il pagamento potrà essere effettuato solo dopo conferma scritta da parte dei nostri uffici dell'emissione della polizza).

|__| Bonifico |__| Vaglia |__| Assegno

______________, ____/____/______

_______________________________________

(Firma del Medico)