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Spett.le
ASABROKER
Viale di Porta Vercellina, 20
20123 Milano MI 


OGGETTO: Denuncia sinistro INFORTUNI Pol. ___________________________

Compagnia :___________________________________________________________

Con la presente Vi comunico di aver subito un infortunio in data |__|__|____|
in località _______________________________________________________________
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Descrizione dell'accaduto:
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Restando a Vostra disposizione per ulteriori chiarimenti porgo distinti saluti.

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In Allegato: Certificati medici e Copia documento di identità.