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MODELLO DENUNCIA SINISTRO ALLA COMPAGNIA PER POLIZZA DI DIFESA LEGALE
 
 
 
 
 

 

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Spett.le
ASSIMEDICI
Viale di Porta Vercellina, 20
20123 Milano MI

OGGETTO: Denuncia sinistro Difesa Legale Pol. ___________________________

Compagnia :___________________________________________________________

Con la presente Vi comunico di aver ricevuto informazione di garanzia, che allego in copia, relativa al paziente Sig.___________________________________________________________

ricoverato il |__|__|_____| presso l'ospedale
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Riguardo alla polizza in oggetto Vi comunico che intendo nominare ___________________________________________________________

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Allego inoltre mia relazione alla direzione sanitaria dello stesso ospedale.
Restando a Vostra disposizione per ulteriori chiarimenti porgo distinti saluti.